Depresión

Teorías bioquímicas de la depresión

Durante el presente siglo, la psiquiatría se ha planteado diversas hipótesis para explicar la causa de los trastornos afectivos.
Son tres las líneas de pensamiento que han generado hipótesis en este sentido:

Psicodinámica
Esta postula que los diversos conflictos intrapsíquicos son la causa de los trastornos afectivos.

Aprendizaje-conductual
Asume que pensamiento y sentimientos son conductas aprendidas y que un reforzamiento negativo provocaría los trastornos afectivos.

Psicobiológica
Considera que por lo menos los casos más graves de los trastornos afectivos son causados por factores biológicos y que tratamientos de tipo somático pueden ayudar a aliviarlos.

Dentro de ésta existen a la vez varias hipótesis que se mencionan a continuación.

Hipótesis catecolaminérgica

Esta hipótesis se apoya en la observación de mejoría clínica de la depresión con antidepresivos Inhibidores de la monoaminooxidasa y tricíclicos y la capacidad que tienen, junto con estimulantes de inducir estados maníacos. Tanto estimulantes como antidepresivos de este tipo influyen en la función de los neurotransmisores conocidos como Catecolaminas (Epinefrina, norepinefrina, Dopamina) A partir de estas observaciones se ha pensado que la depresión es causada por una disminución de las catecolaminas, en particular de la norepinefrina.
Sin embargo en la actualidad hay por lo menos dos fuertes evidencias en contra de esta hipótesis:
1 La administración de L-dopa, precusor de Dopamina y Norepinefrina no mejora los estados depresivos.
2 No se ha demostrado, midiendo los niveles de metabolitos (substancias inactivas en que se transforman los neurotransmisores) en Líquido cefalorraquídeo, sangre u orina, que haya un bajo nivel de Norepinefrina en pacientes deprimidos.

Hipótesis del balance Adrenérgico-colinérgico

Esta hipótesis supone un balance entre los dos neurotransmisores , su desequilibrio provocaría depresión si predomina la Acetilcolina y Manía si predominara a la Norepinefrina.

Hipótesis de la Serotonina

Esta supone una disminución en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el uso de precusores de la Serotonina no alivia los síntomas depresivos.

Hipótesis de la dicotomía Norepinefrina/Serotonina

Supone la existencia de dos tipos de depresión, una causada por la deficiencia de Serotonina y la otra por deficiencia de la Norepinefrina. Esta hipótesis no ha sido sustentada por estudios de laboratorio, además es sabido que la mayoría de los antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrina como sobre Serotonina.

Hipótesis de los opioides

Esta postula que la depresión es causada por la disminución cerebral de substancias semejantes al opio, producidas de manera natural por el propio sistema nervioso. El uso de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar ésta hipótesis.

Hipótesis psicobiológica de via final común

Considera que la participación conjunta de las siguientes condiciones determina los estados afectivos.

1 Vulnerabilidad biológica
2 Historia personal del paciente
3 Desencadenantes psicosociales
4 Condición fisiológica general
5 Rasgos y organización de la personalidad

Nota: Para una mejor comprención de éstas hipótesis se recomienda ver: mecanismos de acción postulados para los antidepresivos, y sinápsis serotoninérgica.

Problemas más comunes en el campo de la psiquiatría

Algunos problemas de la psiquiatría contemporanea

Distinción entre psiquiatría y psicología

Diagnóstico

Neuroquímica de algunos transtornos mentales

En el caso de neuronas serotoninérgicas un aumento del precusor Triptofano podría tener efecto antidepresivo.

Mecanismos de acción
postulados para los antidepresivos

Los inhibidores de la Monoaminoxidasa impiden que esta enzima transforme al neurotransmisor en un producto inactivo que se elimine, provocando asi un efecto antidepresivo.

Algunos estimulantes pueden forzar la liberación del neurotransmisor.

El blooqueo de los autorreceptores presinápticos podría influir aumentando la producción de neurotransmisor, lo que originaría un efecto antidepresivo.

Si se bloquea el mecanismo de recaptura del neurotransmisor aumentaría la disponibilidad de éste en el espacio intersináptico lo que induciría un efecto antidepresivo.

La mayoría de los antidepresivos actúan sobre varios neurotransmisores (Dopamina, Colina, Norepinefrina, Serotonina, Histamina) o sus receptores, cuando se habla de su mecanismo de acción se pone énfasis en aquel efecto que se supone relacionado con los síntomas depresivos y su atenuación.

Distinción
Entre psiquiatría y psicología

Esta es una distinción pertinente, ya que es común que se confundan la psiquiatría y la psicología: la psiquiatría es una rama de la medicina que se encarga del estudio y tratamiento de las enfermedades mentales; se vale de todos los recursos de la medicina —exámenes de laboratorio, de gabinete (rayos X, electroencefalogramas, etc.), estudios en salud pública—, así como de las pruebas psicológicas para lograr establecer diagnósticos, pronósticos y proponer tratamientos cuando es necesario.
La psicología es una disciplina cuyo objeto de estudio es la conducta en general; el campo de la psicología es amplísimo, de ahí que existan especialidades diversas dentro de ella, como la psicología social, laboral, educativa, etc. Una rama de la psicología es la clínica; ésta se dedica al estudio, comprensión y tratamiento de enfermedades mentales. A diferencia de la psiquiatría, la psicología sólo se vale de métodos psicológicos en sus tratamientos; es decir, no utiliza medicamentos, ni otros recursos físicos. Por lo tanto, la psicología clínica se limita al tratamiento de problemas que tengan su origen exclusivamente en el ámbito de lo psicológico.
Idealmente, el psiquiatra debería estar adiestrado en métodos psicológicos para tener un recurso más en el abordaje de los problemas de salud mental. Sin embargo, al parecer en años recientes la psiquiatría ha descuidado este aspecto en la formación de los nuevos psiquiatras.

Trastornos de ansiedad

El organismo humano cuenta con un sistema complejo que le permite ponerse a salvo cuando enfrenta una amenaza inminente. El sujeto, cuando percibe el peligro, reacciona primero sintiendo miedo; entre mayor sea la amenaza, la sensación de miedo es mayor.

Esta reacción a la que conocemos como miedo se desencadena como respuesta a una amenaza que podemos identificar ajena a nosotros. Si no hay una causa ajena que explique ese sentimiento de amenaza le llamamos angustia o ansiedad.

A esta primera reacción le siguen cambios fisiológicos que tienen sentido y clara utilidad ante las amenazas. El organismo se prepara para luchar, defenderse o huir. En cualquiera de los casos se requiere que se agudice el estado de alerta para poder identificar y definir el peligro, la percepción del entorno se hace más aguda y selectiva; aumenta el tono muscular; aumenta ligeramente la tensión arterial; el riego sanguíneo se redistribuye, la sangre de la piel pasa al torrente circulatorio - produciendo palidez - para ser llevada a donde más se le necesita en ese momento: el cerebro y los músculos que se preparan para pelear o para huir; aumenta la temperatura ligeramente y por lo tanto se produce sudor; el corazón late más de prisa (taquicardia) para bombear más sangre bien oxigenada a donde se le necesita.

La tensión muscular se puede sentir más fácilmente en músculos que habitualmente no se encuentran tensos, como los de la garganta provocando una sensación de constricción o nudo en la garganta.

Si el sujeto se encuentra ante un peligro identificable ninguno de estos cambios le resultará extraño y quizá ni los perciba, pero si no hay un peligro identificable, entonces se extraña mucho de los cambios fisiológicos que aparecen sin justificación alguna. Es posible que los efectos se atribuyan a una amenaza latente dentro del propio organismo, ya que ahí se sienten cambios, entonces aparecen miedos como a no poder respirar, a morir de inmediato de un infarto cardiaco o a perder el control de sí y volverse loco.

También es posible, bajo estas circunstancias, que se asocie la aparición de estos fenómenos con el lugar en donde ocurrieron por vez primera o con lugares o situaciones de donde sea difícil salir o recibir ayuda en caso de sentirse mal, bajo estas condiciones se vive con temor y algunas personas sólo se atreven a salir acompañadas por alguien de confianza, a este fenómeno se le conoce como agorafobia

El caso es que algunas personas tienden a sufrir este tipo de cambios súbitos sin que medie explicación alguna, y una vez que se ha sufrido el primer ataque el sujeto pude vivir con el temor de que aquello repita, transformando su vida en un infierno.

El sistema de alarma que hemos descrito someramente en su funcionamiento tiene, desde luego, una base anatómica y es susceptible de enfermar, como cualquier estructura de nuestro organismo. De esta manera nos es dado entender los llamados Trastornos de ansiedad Para fines explicativos aquí solo nos ocuparemos de dos formas Ataques de pánico y Ansiedad generalizada.

Ataques de pánico

Súbitamente, y sin que medie una causa que lo provoque, se inicia un ataque de miedo incontrolable que puede hacer sentir que la muerte es inminente y se acompaña de todos las cambios ya descritos.

El ataque propiamente, dura entre 5 y 20 minutos, aveces hasta una hora, pero deja una sensación de amenaza permanente por miedo a que repita.

Es un problema bastante común, algunos estudios sugieren que el 1.5 % puede sufrir este trastorno. Las mujeres son más propensas a sufrirlo en proporción de 2:1.

Ansiedad generalizada

Esta forma no constituye un ataque sino que se manifiesta de manera constante, es un estado permanente de ansiedad, sin llegar a provocar los niveles de pánico pero que hace de la vida un sufrimiento con tensión, nerviosismo, irritabilidad, dificultades en la concentración, insomnio y trastornos digestivos

Causas

Se trata de un fenómeno muy complejo, difícil de entender, en primer lugar porque comprende una gama de manifestaciones que van desde la respuesta normal ante una situación de peligro o lo que cada persona puede interpretar como amenaza dependiendo de su historia y circunstancia actual, hasta síntomas que sin lugar a dudas corresponden a un estado patológico.

Las explicaciones que se invocan se pueden dividir en tres grupos: Las psicodinámicas, teorías del aprendizaje y teorías biológicas.

Psicodinámicas

Los mecanismos de alarma son disparados ante una amenaza originada en la tensión provocada por conflictos inconscientes, entre el ello - búsqueda de satisfacción inmediata de los deseos de origen instintivo - y el yo - cuyo principio de realidad pospone la satisfacción de deseos, hasta cumplir con las normas sociales que los hagan aceptables -

La frágil estructuración de un yo fragmentado que dispara los mecanismos de alarma ante la amenaza de separación del objeto (persona) que le brinda seguridad.

Teorías del aprendizaje

El sujeto aprende un modelo de relación con los demás en su entorno social en donde los signos de alarma corporales tienen un papel importante y funcionan de manera automática sin la participación voluntaria del sujeto.

Teorías biológicas

Las teorías biológicas son tan complejas y diversas como los es el sistema de alarma que se pone en acción en los trastornos de ansiedad. Hay teorías que implican centros neurológicos que estimulados pueden producir pánico, como algunos puntos del lóbulo temporal, o el Locus ceruleus.

Se ha mencionado también un aumento en substancias como la Adrenalina o Noradrenalina pues tienen una importante función en los sistemas de alarma antes descritos. Otra substancia comúnmente mencionada entre quienes estudian estos trastornos es el Lactato de Sodio, - éste se produce normalmente como producto final del metabolismo durante el ejercicio - se sabe que su administración intravenosa en pacientes que tienden a sufrir trastornos de ansiedad, puede desencadenar un ataque de pánico. También se ha pensado que los mecanismos que regulan el ph de la sangre a través del sistema respiratorio -eliminando o reteniendo de manera irregular el bióxido de carbono - pueden provocar ataques de pánico, de hecho, en personas susceptibles, la respiración agitada y rápida produce ataques de pánico.

Finalmente, se ha pensado que puede haber algún mal funcionamiento en los receptores de la membrana de neuronas inhibitorias que usan ácido gamaaminobutírico como mediador, éstos tienen un sitio en donde substancias como las benzodiacepinas producen un aumento de su acción inhibitoria.

En resumen, el asunto es bastante complejo, pero puede ser comprendido si se piensa en entender el problema con peculiaridades diferentes en cada caso. Afortunadamente ahora contamos con una buena cantidad de herramientas que nos permiten ayudar de forma muy efectiva a personas que sufren este tipo de trastornos.

Además de las formas muy diversas de psicoterapia que se han ideado contamos con medicamentos muy efectivos, son particularmente efectivos los antidepresivos y los ansiolíticos; aunque los b bloqueadores - que se usan como anihipertensivos - pueden ser de utilidad también, algunas veces pueden resultar contrapruducentes.

Diagnóstico

Aquí presentamos algunos ejemplos de las principales categorías diagnósticas de dos manuales de diagnóstico, el DSM IV y el ICD 10. El primero ha sido elaborado por la Asociación Psiquiátrica Americana y el segundo por la Organización Mundial de la Salud. Ambos tienen enormes ventajas para lograr una mejor comunicación entre psiquiatras y sobre todo para tener criterios claros, bien definidos, cuando se trata de incluir a pacientes en un protocolo de investigación clínica. Sin embargo, pueden ser confusos o difíciles de entender para quien no tiene una formación adecuada en psiquiatría clínica. Por este motivo, brindamos a usted una explicación un poco menos formal, pero quizá más comprensible, de cómo se hacen los diagnósticos en psiquiatría. Haga clic aquí para ir directamente a esa explicación .

Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición algunas categorías principales

Trastornos mentales orgánicos,
incluidos los sintomáticos
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico
y trastornos de ideas delirantes
Trastornos del humor (afectivos)
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos
Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto Retraso mental
Trastornos del desarrollo psicológico

Problemas más comunes en el campo de la psiquiatría

Neuroquímica de algunos transtornos mentales . . . . .. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos

Demencia en la enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar
Demencia en la enfermedad de Pick.
Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Demencia en la enfermedad deHuntington
Demencia en la enfermedad de Parkinson.
Demencia en la infección por VIH.
Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar.

Demencia sin especificación
Síndrome amnésico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas
Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas
Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o de enfermedad somática
Alucinosis orgánica
Trastorno catatónico orgánico
Trastorno de ideas delirates (esquizofreniforme) orgánico
Trastornos del humor (afectivos) orgánicos
Trastorno de ansiedad orgánico
Trastorno disociativo orgánico
Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico
Trastorno cognoscitivo leve
Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática sin especificación

Trastornos de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesión o disfunción cerebral
Trastorno orgánico de la personalidad
Síndrome post-encefalítico
Síndrome post-conmocional
Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral sin especificación.

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo

de alcohol
de opioides
de cannabinoides
de sedantes o hipnóticos
de cocaína
de otros estimulantes (incluyendo la cafeína)
de alucinógenos
de tabaco
de disolventes volátiles
de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas

Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas
Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas
Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

Trastornos de ansiedad fóbica
Agorafobia
Fobias sociales
Fobias específicas

Otros trastornos de ansiedad
Trastorno de pánico
Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno obsesivo-compulsivo
Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Trastornos disociativos (de conversión)
Amnesia disociativa
Estupor disociativo
Trastorno disociativo de la motilidad
Convulsiones disociativas

Trastornos somatomorfos
Trastorno de somatización
Trastorno hipocondriaco
Trastorno de dolor persistente somatomorfo

Clasificación Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos

Trastornos de la conducta alimentaria
Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Hiperfágia en otras alteraciones psicológicas

Trastornos no orgánicos del sueño
Disfunción sexual no orgánica
Ausencia o pérdida del deseo sexual
Fracaso del la respuesta genital
Disfunción orgásmica
Eyaculación precoz
Otras

Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto

Trastornos específicos de la personalidad
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno disocial de la paersonalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno dependiente de la personalidad
Otros

Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos
Ludopatía
Piromanía
Cleptomanía

Trastornos de la identidad sexual
Transexualismo
Travestismo no fetichista
Otros

Trastornos de la inclinación sexual

Clasificación Retraso mental

Retraso mental leve
Moderado
Grave
Profundo

Clasificación Trastornos del desarrollo psicológico

Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje
Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastornos generalizados del desarrollo
Autismo infantil
Síndrome de Rett
Otros

. Explicación de los diagnósticos en psiquiatría a partir de algunos ejemplos

Trastornos
de la personalidad
Los problemas en psiquiatría se dividen en dos grandes grupos. El primero es el de aquellos derivados de una forma o variedad normal de ser. Es el tipo de problemas que producen sufrimiento a quien los tiene o hace sufrir a quienes conviven con él, sólo por su manera de ser, pero no porque se trate de una enfermedad; por ejemplo, alguien que sufre por ser muy tímido, le sudan las manos, se pone nervioso o inquieto cuando tiene que enfrentarse a personas que no conoce previamente; eso puede hacer que sus relaciones sean tan difíciles que tiene que vivir aislado y sin un desarrollo social satisfactorio. Otro ejemplo es el de alguien que, por su manera de ser, establece relaciones de una dependencia absurda que le impide moverse sin la compañía o la aprobación de la persona de quien depende; sus relaciones son tan conflictivas y demandantes que se transforman en un infierno para quien convive con esa persona, que pasa de una adoración irrestricta a la agresividad y el odio extremos sin ninguna justificación, y también es capaz de realizar intentos de suicidio sofisticados como parte del enredado tipo de relaciones que establece con los demás. Estos dos ejemplos están colocados en los extremos de un espectro: el primero representa la forma más benigna, cercana al límite de la salud y el último está colocado en el extremo más cercano a la enfermedad, con tan graves manifestaciones, que resulta más dañino o peligroso que una enfermedad propiamente dicha.

Si potencialmente estos problemas pueden causar tanto daño, ¿por qué no se les debe considerar como enfermedades? Porque no hay ningún indicio que pueda hacernos relacionar esta conducta con el mal funcionamiento de algún sistema corporal. Seguramente se trata de una mala estructuración de la personalidad. Y ya que estamos en un sistema cibernético, tomemos como símil la computadora para una mejor explicación. Las personas que tienen serios problemas con su manera de ser, son como computadoras mal configuradas: tienen todo bien, el disco duro y las partes que constituyen una computadora están completas y funcionan bien, pero no logran establecer una adecuada comunicación con un sistema de redes por tener una configuración defectuosa. Naturalmente, las personas somos mucho más complejas que las computadoras —y la sociedad es mucho más compleja que las redes cibernéticas—, así que la mala configuración de una persona no se puede arreglar tan fácilmente como la de una computadora. Pensemos en un jugador de tenis: durante años ha dedicado mucho tiempo a entrenar para saber cómo debe pararse, cómo moverse en la cancha, cómo seguir la pelota y realizar los movimientos adecuados para golpearla de forma tan precisa que logre colocarla en la cancha del contrincante con exactitud en el lugar y a la velocidad que desea, en el momento que lo requiere. El tenista tiene, desde el punto de vista neurofisiológico, lo mismo que alguien que nunca ha jugado tenis; sin embargo, este último no se podrá desempeñar adecuadamente en una cancha de tenis. El tenista aprendió a jugar tenis, es decir, la constante repetición y comprensión del juego hizo que en su sistema nervioso se estructuraran una serie de vías neurológicas que le permiten reaccionar de manera rápida y privilegiada en la cancha: así, no necesita reflexionar lo que tiene que hacer ante una determinada jugada, sino que simplemente lo hace. El tenista nunca olvidará cómo se juega el tenis, a menos que sufra lesiones importantes del sistema nervioso. También es necesario considerar que el tenista, al privilegiar su entrenamiento para el tenis, renunció a la perfección en otros deportes. Podrá jugar, por ejemplo, muy bien el frontenis, pero sus golpes de raqueta serán de tenis, es decir, discretamente defectuosos para el frontenis, lo que lo pondrá en desventaja ante un buen jugador de frontenis. Nuestro tenista renunció también a la ejecución magistral del piano, ya que una vez estructuradas ciertas vías nerviosas, durante tiempos críticos, éstas ya no se pueden “borrar” fácilmente.

Podemos suponer que lo mismo ocurre con la estructuración de las vías que nos permiten responder emocionalmente ante las diferentes circunstancias de la vida. De ahí que, a veces, aunque nos lo propongamos, no podemos evitar reaccionar de una forma que nos parece inapropiada, y aunque un terapeuta nos sugiera pensar o sentir de manera diferente en situaciones adversas, simplemente no lo lograremos —por lo menos no tan fácilmente. Ahora probablemente sea más fácil entender por qué estos problemas —a los que llamamos de personalidad, sin ser propiamente enfermedades— son tan difíciles de manejar, y por qué hay tantos métodos terapéuticos que pretenden ayudar a resolverlos, sin que ninguno pueda ofrecer efectividad absoluta y mucho menos garantizada.

Trastornos psiquíatricos
de origen orgánico
El segundo gran grupo de problemas psiquiatricos se divide a su vez en dos: aquellos causados por enfermedades de otro sistema diferente del nervioso —por ejemplo el renal, o el hepático— y aquellos provocados por enfermedades que se pueden considerar de origen primario en los sistemas afectivos, de la voluntad y del pensamiento. Las enfermedades hepáticas y renales en estadíos avanzados pueden producir, igual que cualquier otra enfermedad grave, síntomas como confusión con un estado de conciencia fluctuante, ideas delirantes mal sistematizadas, alucinaciones de diverso tipo, angustia y agitación intensa, constituyendo lo que conocemos como delirium o delirio orgánico. Es frecuente que estas manifestaciones de trastornos psiquiátricos sean el preludio de un desenlace fatal en caso de una enfermedad grave, si ésta no se puede corregir a tiempo. Otro ejemplo de enfermedad psiquiátrica secundaria es el hipertiroidismo; en este caso, síntomas tales como nerviosismo, irritabilidad, insomnio, pérdida de peso, frecuencia cardiaca aumentada y diarrea son causados por un aumento anormal del funcionamiento tiroideo. La forma en que se presentan los síntomas en este tipo de enfermedades permite sospechar que se trata de una enfermedad sistémica que secundariamente produce síntomas psiquiátricos; entonces, podemos echar mano de métodos de diagnóstico complementarios, como análisis clínicos de sangre, orina o líquido cefalorraquídeo, radiografías, tomografía axial computarizada, imágenes por resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones o electroencefalografía. El diagnóstico correcto de estas enfermedades nos permitirá un tratamiento que pueda modificar o suprimir la causa que las produce.

Trastornos psiquíatricos primarios
El otro subgrupo de enfermedades, el de origen primariamente psiquiátrico, está constituido por problemas que tienen, en su presentación y evolución, todas las características de las enfermedades: irrumpen y transforman la manera habitual de ser de la persona afectada y limitan o deterioran capacidades o funciones que se habían establecido en ella adecuadamente. Sabemos que son enfermedades, no porque conozcamos con precisión la causa que las produce, sino porque tienen el comportamiento de las enfermedades. Y no conocemos la causa que las produce, no por falta de recursos técnicos, sino seguramente porque el criterio con que se han estudiado hasta la fecha es el mismo que se aplica para otras enfermedades: reducir hasta el absurdo los elementos que componen el problema, pretendiendo encontrar ahí la causa. Estas enfermedades tienen componentes, que si se fragmentan y disocian de su natural relación con el todo, pierden sentido y no explican el funcionamiento del conjunto alterado, que es el ser humano. De ahí que en la actualidad, con todo y el avance técnico tan sofisticado en el campo de la medicina, no contemos con métodos diagnósticos complementarios que nos auxilien en esta materia; es decir, no hay alteraciones que podamos registrar e identificar como seña particular de estas enfermedades, ni en los análisis clínicos de sangre, orina, saliva o líquido cefalorraquídeo, ni en los análisis de gabinete como radiografías, resonancia magnética o electroencefalografía. En el caso de algunas formas de trastornos afectivos, se han encontrado lo que llaman marcadores biológicos, como el de la supresión de la dexametasona; sin embargo, todavía son de escasa utilidad clínica.

De unos treinta años a la fecha se han desarrollado diversas teorías neurobioquímicas que intentan explicar estas enfermedades. El hecho de que hay fármacos que pueden influir de manera benéfica en ellas es la evidencia más fuerte de que tienen una base neurobioquímica. A partir de ahí se han intentado buscar los mecanismos de acción de estos medicamentos y en consecuencia apuntar a la causa de las enfermedades. Desafortunadamente, las teorías, con todo su ostentoso arsenal técnico, no dejan de expresar la misma hipótesis que ya Hipócrates postulaba para todas las enfermedades: que su origen es un desequilibrio de los humores corporales. No es que sea despreciable el conocimiento que hemos adquirido sobre los humores corporales; con el avance de la técnica los podemos ver, describir, y conocer cómo se forman a partir de elementos químicos más simples. Lo que resulta claro es que estos conocimientos todavía no logran explicar del todo las enfermedades que nos ocupan, y que quizá será necesario replantearse el modo de estudiarlas para lograrlo en un futuro. Es posible que una teoría general —de las que actualmente están tan desprestigiadas— que incluya elementos tanto de genética y de neurobioquímica, como de psicología, antropología y filosofía, dé una mejor explicación que nos permita entender y tratar mejor estas enfermedades.

Esquizofrenia
El ejemplo por antonomasia en este grupo es la esquizofrenia, una de las enfermedades más devastadoras: aniquila al ser humano, es más común de lo que se piensa, afecta al 1% de la población mundial y, lo peor, es una enfermedad de jóvenes. Jóvenes que se habían desarrollado sanamente —y en no pocas ocasiones, hasta brillantemente— ven truncado su desarrollo de manera dramática. La esquizofrenia tiene muchas facetas, se manifiesta bajo formas diferentes y se clasifica dependiendo de esas formas; sin embargo, lo importante es que se trata de la brusca interrupción del desarrollo y que lleva a un deterioro progresivo de todas las capacidades, volviendo inútil a una persona que en apariencia podría valerse por sí misma. Las alteraciones más comunes en la esquizofrenia se ven en el área de la senso-percepción, el pensamiento, los sentimientos y la volición. El mal funcionamiento de estos sistemas se manifiesta como una conducta sumamente estrafalaria, con alucinaciones, ideas delirantes, movimientos raros y una extrañísima percepción del mundo. Actualmente contamos con medicamentos muy útiles en el control de la esquizofrenia, que han permitido que la mayoría de los pacientes no tengan que ser internados en hospitales psiquiátricos, o que su internamiento sea corto. Son fármacos básicamente efectivos en el control de alucinaciones e ideas delirantes; desafortunadamente, poco ayudan a evitar el embotamiento afectivo, la incapacidad en el manejo de la voluntad y el deterioro de las capacidades intelectuales. En ocasiones es posible hacer más lento este deterioro, pero no hay nada que lo detenga del todo a la larga. Pese a que ya hay algunos medicamentos que mejoran estos síntomas —que son los medulares en la esquizofrenia—, en realidad no los detienen. Los pacientes con esquizofrenia que mejor evolucionan (desde luego con tratamiento farmacológico ) son aquellos que viven con familias que propician una mejor integración, pese a sus limitaciones, y que pueden mantenerse con un mayor contacto social, en ambientes poco exigentes, pero que proporcionen al paciente actividades fijas. Es muy importante también establecer una relación de confianza y muy estrecha con el terapeuta, quien de preferencia debe tener un amplio entrenamiento en las formas de psicoterapia para esquizofrenia.

Enfermedad maniaco-depresiva
Otro ejemplo importante dentro de este grupo es el trastorno afectivo bipolar, antes conocido como enfermedad maniaco-depresiva. Para explicar este problema, quiero llamar su atención hacia el funcionamiento normal de nuestro sistema afectivo. Normalmente, cuando tenemos motivos, somos capaces de estar alegres o tristes. Esto depende, naturalmente, de que nos sucedan cosas que provoquen los diversos estados de ánimo en nosotros; pero pocas veces nos detenemos a pensar que la habilidad para modificar nuestros estados de ánimo depende de nuestra capacidad de percibir o registrar los acontecimientos en torno nuestro, de nuestra capacidad para juzgar estos acontecimientos, apreciar las consecuencias que tendrán en nuestra vida, y finalmente reaccionar con el ánimo que corresponde a las circunstancias. Todas estas actividades requieren de un adecuado funcionamiento del sistema nervioso; dentro de éste, el subsistema que se encarga de regular los estados anímicos, es decir, de modular las respuestas, tiene una estructura anatómica y fisiológica constituida por células que funcionan con los mismos principios físicos que cualquier célula del organismo y por lo tanto son susceptibles de enfermar o funcionar mal, al igual que cualquier otro sistema celular del organismo. El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad primaria del sistema afectivo. Se caracteriza por la alternancia de episodios depresivos y maníacos recurrentes, con periodos de estabilidad emocional. En este trastorno, los periodos maníaco o depresivo pueden durar de dos semanas a seis meses —desde luego hay casos en que la duración puede ser bastante mayor. Los periodos de estabilidad normal también son variables y se puede dar el caso de que duren varios años sin que haya ninguna recaída. Los episodios depresivos se presentan de manera muy variable, dependiendo, entre otras cosas, de los rasgos de personalidad del afectado.

Depresión
A continuación damos una descripción de los que podrían considerarse como elementos nucleares de la depresión: la percepción del mundo cambia, todo se siente como sombrío, lento y de manera vaga amenazante, lo que induce a una tendencia al aislamiento, a la ansiedad, la falta de concentración y la disminución de la capacidad de atención. Simultáneamente, el sujeto se siente inútil, pierde la confianza en sí mismo, se siente culpable y tiende a hacerse reproches. Se apoderan de su pensamiento ideas pesimistas, de enfermedad, de muerte y de suicidio —que con frecuencia llevan a la realización del suicidio. Tiene también un marcado desinterés por cosas que anteriormente le resultaban atractivas, pierde la capacidad de disfrutar de todo aquello que antes pudo disfrutar; generalmente abandona su cuidado personal, dedicándose a rumiar ideas pesimistas. Es frecuente que sus movimientos se vuelvan lentos y torpes; tiene la percepción de que el paso del tiempo se alarga desesperadamente y espera con ansia la llegada de la noche para poder descansar del sufrimiento de estar vivo. Casi siempre puede empezar a dormir bien, pero se despierta por la madrugada para reiniciar el ciclo de desesperanza. Con mucha frecuencia también pierde el apetito y pierde peso de manera ostensible.

Episodio maníaco
El episodio maníaco es un estado de exaltación que podría describirse como contrario a la depresión. Aquí el ánimo es inusualmente elevado, eufórico; el pensamiento es ágil, rápido, pleno de optimismo. El mundo se percibe como algo luminoso, confiable y lleno de expectativas fácilmente realizables. Una sensación de bienestar se apodera del sujeto y es de tal magnitud que sólo explicaciones mágicas, místicas o religiosas pueden dar cuenta de lo que le sucede: por esta vía se puede llegar a las ideas delirantes de tipo mesiánico. La actividad mental es desbordante; empuja al lenguaje, que termina por ser insuficiente para expresar todo lo que la mente maquina, produciéndose un discurso incoherente. El pensamiento brinca de un tema a otro sin reposo. De la misma manera, los estados de ánimo pueden variar bruscamente; sobre todo, el sujeto puede ser irascible si encuentra oposición a sus ideas. La actividad física es constante y parece incansable, el insomnio es total, no hay muestra de fatiga a pesar de no dormir o comer en varios días. El estado más grave de esta desmedida actividad lleva a la contemplación extática —de éxtasis—, en donde los sentimientos y pensamientos impiden la actividad física, produciendo un estado de arrobamiento contemplativo en el que se puede adivinar la explosión de sentimientos internos que priva sobre cualquier otra función en el individuo. Afortunadamente, en la actualidad es difícil ver casos que lleguen a este extremo.

El diagnóstico en casos de trastorno afectivo bipolar se hace, como ya quedó dicho para este grupo de trastornos psiquiátricos, clínicamente. No hay alteraciones que puedan detectarse por métodos de laboratorio. Recientemente se ha difundido la idea, equivocada, de que este trastorno se origina en una falta de litio. El litio es un elemento que normalmente se encuentra ausente o en cantidades mínimas en el organismo humano; la idea de que su ausencia causa trastornos afectivos proviene de que es útil en el tratamiento y prevención de las recaídas en el trastorno afectivo bipolar.

La explicación anterior puede servir como guía para entender los problemas de clasificación y diagnóstico en la psiquiatría. Ahora puede usted consultar la siguiente clasificación con descripciones más breves, en forma de tabla, de los problemas más frecuentes en este campo.

FORMAS DE PSICOTERAPIA

La psicoterapia se entiende como el conjunto de métodos psicológicos es decir, del alma, espíritu o mente dirigidos al mejoramiento de la salud.

Desde los tiempos más remotos el hombre se ha valido de la influencia que puede ejercer sobre los otros para ayudar a sanar sus males tanto físicos como mentales; esa influencia se sigue usando y se han hecho esfuerzos por caracterizarla, describirla, conocerla mejor y usarla de manera sistemática y racional.

Esta fuerza terapéutica es compleja, huidiza, no se deja ver con facilidad, se diría que es tan cambiante como el mismo ser humano y no se deja aprehender. Seguramente es por eso que las formas sistematizadas que se emplean actualmente bajo el nombre genérico de psicoterapias constituyen un grupo tan amplio y variado.

Los métodos psicológicos requieren necesariamente de la participación del enfermo en esfuerzo conjunto con el terapeuta.

Una primera aproximación a una clasificación puede intentarse a partir de los enunciados teóricos de desarrollo humano o de la psicopatología que cada método esgrime implícita o explícitamente.

Cada método terapéutico parte de una concepción de cómo se generan las enfermedades (trastornos, incapacidades, limitaciones o conflictos que dan origen a la necesidad de un tratamiento): conflictos inconscientes entre instancias psíquicas (Ello, Yo, Super yo) determinados por las vicisitudes de la energía vital durante el desarrollo del individuo, en el caso del psicoanálisis; aprendizaje inapropiado de conductas (incluidos sentimientos y pensamientos) en el caso del conductismo; distorsión de la comunicación y el tipo de relación interpersonal en teorías como Orientación estratégica sistematizada de Bateson, Erikson y Haley .

Así podemos decir que hay: Psicoanálisis, Psicoterápias de tipo psicoanalítico, Cognitivo/conductual, de Estrategia en sistemas y Experienciales.

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El primer esfuerzo, y quizá el más importante, que se hizo por sistematizar el conocimiento de la mente humana con fines psicoterapéuticos fue el de Sigmund Freud. A finales del siglo XIX y principios del XX al buscar una forma de entender y tratar casos de histeria conversiva, muy frecuentes en esa época, Freud encuentra una linea causal entre desarrollo psicosexual, deseos, sentimientos y pensamientos inconscientes con los síntomas conversivos.

El trabajo de Freud es único en su género, pues no se limitó a buscar un tratamiento para la neurosis histérica, sino que cambió la concepción que hasta entonces se tenía del hombre. Puso en duda la idea de que el hombre controla sus actos deseos y pensamientos y dejó ver que la conducta tiene motivaciones mucho más complejas y que la mente tiene rincones que nosotros mismos desconocemos.

Con su trabajo abre las puertas de la investigación sistemática en el campo de tratamientos psicológicos del cual surgirían cientos de formas psicoterapeuticas, algunas de las cuales describimos aquí.

En el siguiente cuadro se resumen algunas de las aportaciones más importantes de S. Freud en este terreno

Psicoanálisis Psicoterapia psicoanalítica Psicoterapia Cognitivo/conductual Psicoterapia de Estrategia en sistemas Experienciales

Psicoanálisis

Es un método psicoterapéutico indicado en el tratamiento de trastornos de la personalidad., en el de las neurosis -con sus diversas modalidades (trastornos de ansiedad, conversivos disociativos etc.)- y en todos aquellos padecimientos que puedan tener su origen en conflictos psicológicos. Formalmente no está indicado en problemas psicóticos, pero existen técnicas modificadas del psicoanálisis para el tratamiento de estos problemas.

En el psicoanálisis se entiende que el origen de síntomas y trastornos mentales se encuentra en los conflictos causados por impulsos, deseos, pensamientos o sentimientos inconscientes, reprimidos por inaceptables para el propio individuo, pero que influyen de manera determinante sobre la conducta.

El tratamiento consiste en traer a la consciencia lo inconsciente a través de del análisis de las asociaciones mentales libres que el paciente va comunicando al psicoanalista durante las sesiones. Para favorecer la libre asociación de ideas el paciente debe ser entrevistado de tres a cinco veces por semana, en sesiones de 50 minutos (más o menos), tendido sobre un diván; el terapeuta colocado fuera de su campo visual y con un mínimo de intervenciones, solo lo necesario para hacer las interpretaciones del material inconsciente que trae la libre asociación de ideas. La neutralidad del terapeuta y las condiciones antes descritas favorecen, no solo la libre asociación de ideas, sino que hacen posible un estado regresivo, un comportamiento semejante al vivido en etapas previas del desarrollo, que permite al paciente actualizar sus conflictos en la figura del terapeuta (transferencia). El psicoanalista, con sus interpretaciones, muestra al paciente el origen de esos conflictos inconscientes y la etapa del desarrollo en que se originaron, proporcionando así la oportunidad de resolverlos de manera diferente, lo que lleva, por otro lado, a la modificación de la estructura del carácter.

El psicoanálisis no sólo es un método terapéutico, también es una forma de autoconocimiento que puede propiciar un mejor desarrollo de las capacidades del sujeto.

Lo prolongado del tratamiento - puede durar varios años - así como la aparición de nuevas técnicas psicoterapéuticas han hecho que el psicoanálisis tenga menos demanda actualmente.

Psicoterapia psicoanalítica
Con el tiempo, discípulos de Freud hicieron aportaciones al psicoanálisis, tanto en la concepción de la teoría como en la técnica; de tal manera se separaron de la idea original de Freud que crearon nuevas "escuelas" . Adler, Jung, Marcuse y Fromm son algunos ejemplos de psicoanalistas que crearon nuevas corrientes de las que derivan diferentes formas de psicoterapia psicoanalítica; las bases teóricas que explican la formación de síntomas prácticamente son las mismas que enuncia Freud, conflictos inconscientes que al intentar solucionarse provoca angustia y diversos síntomas que dependen de los rasgos caracterológicos.

Las nuevas aportaciones hacen énfasis, sobre todo, en la influencia que los factores socioculturales tienen en la formación de los conflictos, no solo en el pasado sino en el presente, en la vida actual de los pacientes.

Como consecuencia de esta nueva visión de los conflictos psicológicos los terapeutas hacen también lo que llaman análisis del aquí y ahora, eliminan el diván, se sientan frente al paciente y la interpretación de sus relaciones con el terapeuta también se analizan como algo actual y no sólo como el modelo de relaciones que el paciente estableció en la infancia con las figuras importantes de su desarrollo; estos elementos novedosos hacen desaparecer dos procesos fundamentales en la técnica psicoanalítica: la regresión y la libre asociación de ideas y por lo tanto las nuevas versiones terapéuticas ya no serán consideradas como psicoanálisis y se les llamará, para evitar conflicto y disputas intergremiales, Psicoterapia psicoanalítica.

Psicoterapia breve
La necesidad de resolver problemas concretos en corto tiempo dio lugar a una forma muy breve de psicoterpia psicoanalítica. Aunque parte de los mismos principios del psicoanálisis la técnica se modificó considerablemente. Se establece previamente un número limitado de sesiones (de 1 a 50), se trabaja con un problema específico, bien delimitado, el terapeuta tiene una participación muy activa para que el paciente se centre siempre en el problema a resolver, evita la regreción y las interpretaciones de la transferencia.

Desea más Información escriba al Dr. Juan C. Amesty. amesty@bellsouth.net

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